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至瑾律师解读商业医疗保险优势

时间:2019-01-02

解读:医疗大健康与商业医疗保险

导读:社保医保对药品和治疗项目有严格的规定,也就说在治疗过程中用到一些进口药、特效药、医疗设备、医疗服务项目等。费用昂贵不说,社保医保完全不予报销,这称为自费项目。所以说最中间的部分才是真正报销的部分。

经过这样重重计算和扣除之后,对于小病来说,报销还是可以的,因为很难用到一些自费项目。而一旦患重疾,自费内容会占比很大,其实报销下来,患者仍然要承担很大的医疗费用,那应该怎么办呢?

一、国家政策鼓励商业保险发展

1.发展商业保险是实现人民美好生活的需要

2012年11月15日,在党的第十八届中央委员第一次全体会议过后,中共中央总书记习近平同中外记者见面时指出,新一届中央领导机构成员肩负对民族的责任,对人民的责任,对党的责任。

习近平总书记指出,我们的人民热爱生活,期盼有更好的教育、更稳定的工作、更满意的收入、更可靠的社会保障、更高水平的医疗卫生服务、更舒适的居住条件、更优美的环境,期盼孩子们能成长得更好、工作得更好、生活得更好。人民对美好生活的向往,就是我们的奋斗目标。

党中央充分认识到,人民迫切的需要更好的社会保障。2016年10月25日,中共中央、国务院印发并实施了《“健康中国2030”规划纲要》(附件1),其中明确了积极发展商业健康保险以健全医疗保障体系的战略规划。

《“健康中国2030”规划纲要》第十一章明确提出:鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。到2030年,现代商业健康保险服务业进一步发展,商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显着提高。

《“健康中国2030”规划纲要》的发布为商业保险的发展带来新契机。

2.发展商业保险是人口老龄化社会的必然选择

2.1发展商业保险是人口老龄化社会的必然选择

2017年年末中国大陆总人口139008万人,比上年末增加737万人。从年龄构成看,16至59周岁的劳动年龄人口为90199万人,占总人口的比重为64.9%;60周岁及以上人口24090万人,占总人口的17.3%,其中65周岁及以上人口15831万人,占总人口的11.4%。

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(2005-2017年中国65周岁及以上人口数量走势)

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(2017年末中国人口结构)

2017年全年共出生人口1723万人,比2016年减少63万人。同时老龄化程度继续加大,60岁以上及65岁以上老人占总人口的比重都有明显上升。与此同时,2017年全年共出生人口1723万人,比2016年减少63万人。

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2008-2017年中国新生人口数量及增速)

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(2005-2017年中国人口出生率走势图)

中国人口的老龄化程度正在加速加深。2017年,全国人口中60周岁及以上人口24090万人,占总人口的17.3%,其中65周岁及以上人口15831万人,占总人口的11.4%。预计到2020年,老年人口达到2.48亿,老龄化水平达到17.17%,其中80岁以上老年人口将达到3067万人;2025年,六十岁以上人口将达到3亿,成为超老年型国家。

2.2中国人口老龄化存在的问题

家庭养老问题突出。如今的家庭结构模式大多数为传统的“4-2-1”家庭,即四个老人,夫妻双方,一个孩子,意味着两个子女要承担赡养四个老人的义务,这无形中加重了家庭成员的养老负担。并且受西方文化的冲击,我国的传统家庭观念正在逐渐淡化,家庭养老功能也在不断弱化,这种现象在农村尤为严重。农村大量中青年劳动力去往经济更发达的一、二线城市发展,导致家庭养老功能弱化,农村高龄老人养老问题严峻,这也在一定程度上造成了城乡发展不均衡。

加重国家经济负担。近年来,我国人口老龄化速度的加快、老龄人口的供给支付额度的增大对人口比例较小的青壮年造成极大的压力,社会财富创造与现代化建设无法满足老龄人口激增的需求,从而导致经济发展与人口老龄化矛盾严重,特别是在经济欠发达区域,经济发展无法满足老龄人口的抚养需求,很多地方财政出现赤字。从实质上来看,人口老龄化程度并不是社会经济压力的决定因素,但老龄人口保障必须有着充分的经济基础和社会资源、遗憾的是,我国当前的情况仍不具备足够的经济基础和社会条件。

2.3 解决我国人口老龄化问题的对策

随着老年人年龄的增长,身体抵抗力的下降,多数老年人深受疾病困扰,因此,医疗保障对于老年人来说非常重要。一方面要完善医疗福利保障,降低药品价格,让老年人看得起病、吃得起药;另一方面,国家通过推动商业保险的发展来提高商业保险在老年人卫生支出中的占比,让老年人享受更高水平的医疗保障。

二、商业保险是基本医疗保险的重要补充

商业保险是社会医疗保障体系的重要组成部分,能够提供较高水平的保障、实现更广的覆盖。

1. 商业保险提供较高水平的保障

社会医疗保险只能为人民提供最基本的医疗保障,其范围有限,无法满足人民群众需求,而商业保险保障范围更广,能满足人民群众多样化的需求。

我国社会医疗保障体系包括基本医疗保险、大额医疗费补充保险、补充医疗保险、商业医疗保险几个组成部分。大额医疗费补充保险、补充医疗保险、商业医疗保险均作为基本医疗保险的补充保险,在提高人民群众保障水平上起到了重要作用。

1.1 基本医疗保险

基本医疗保险在设立之初包括:城镇职工基本医疗保险、新农合医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

2016年1月3日,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(附件5),要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。

为贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,2017年10月26日,北京市政府发布《北京市城乡居民基本医疗保险办法》(附件6)建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。基本医疗保险保障参保人员的基本医疗需求,包括门诊、急诊、住院费用。

1.2 补充医疗保险

补充医疗保险包括大额医疗费补充保险、大病医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等。

1.3 基本医疗保险缴费报销模式

2005年6月6日,北京市政府发布的《北京市基本医疗保险规定》,明确了北京在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用互助制度,实行国家公务员医疗补助办法,企业和事业单位可以建立补充医疗保险,鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。

用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资,社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。

1.4北京的大额医疗费用互助制度规定

大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用。

大额医疗费用缴纳方式:大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

1.5北京城镇职工一生需缴多少社会医疗保险金?

如果一个在职男性缴费工资基数为8467元,按此标准缴费25年,则其需要缴纳的社会医疗保险金是多少?

基本医疗保险金:8467元/月*12月*11%【单位和个人合计缴费比例】*25年=279411元。

大额医疗补充保险费用:8467元/月*1%【单位缴费比例】+3元)*12月*25年=26301元。

合计305712元

城镇职工能报销多少钱?

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1.6以北京医保卡为例

简单说,社保医保的门诊报销比例中,有一定的起付线和报销比例,最高限额为2万;而在社保医保的住院报销比例中,同样有一定的起付线和报销比例,最高限额为10万,一旦超过10万,便属于大病报销的范围,最高为30万。

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蓝色部分代表所有的医疗费用,这些全部都是可以报销的吗?

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除掉起付线

医保报销是有起付线的,起付线以下的部分都需自己承担。门诊和住院的起付线是不同的,不同的地区起付线也是不同的,医院级别不同,起付线也是不同的,一般起付线设置在300-1800元不等。以北京社保医保为例,医疗费用中要分开门诊和住院费用,在报销门诊费用时,扣除掉起付线,剩余的部分才能进行报销,同理,住院费用亦是。

最高限额

起付线以上的费用就可以全部报销了?不是!社保医保报销还有限额,就是封顶线,在最高限额以上的部分也需自己承担。每个地区的社保医保设置限额是不同的,社保保险类别不同,最高限额也不同,住院报销一般最高限额为30万,门诊报销一般为2万。

自付部分

封顶线以下,扣除起付线后的费用是不是就可以报销了。答案肯定是否。社保医保报销是有报销比列的,也就是在报销的金额中还需自己承担一部分,就是自付比例。地区不同、社保保险类别不同、医院等级不同,自付比例都不同,一般会设在10%左右。

自费内容

是不是认为经过一番扣除之后,剩下的部分应该全报了吧?社保医保对药品和治疗项目有严格的规定,也就说在治疗过程中用到一些进口药、特效药、医疗设备、医疗服务项目等,费用昂贵不说,社保医保完全不报,称为自费项目,所以说最中间的部分才是真正报销的部分。

经过这样重重计算和扣除之后,对于小病来说,报销还是可以的,因为很难用到一些自费项目。而一旦生的是大病,自费内容会占比很大,其实报销下来,患者仍然要承担很大的医疗费用,那应该怎么办呢?

1.7 商业医疗保险提供更高水平的保障

现今商业保险的作用已不能忽视,社会医疗保险不能报销的部分,商业保险可以进行二次报销,给予补偿。

起付线:现在很多医疗险中都含门诊报销,意外门诊报销和疾病门诊报销都可,这样可以报销起付线的部分,减少开支。

自付部分:住院医疗险中大多都含有住院津贴,每天支付患者一定的金额,进行补偿。

自费内容和封顶线(最高限额)以外:因为涉及两者的,一般都是大病或重病,可以进行投保健康险和重疾险。一旦确诊,立即给付。

比如:百万医疗险(1年期)可以进行疾病报销治疗;重大疾病保险有长有短,一经确诊,符合保险合同,根据约定保额进行赔付,帮助治疗,后期康复和弥补损失。

一旦遇到重特大疾病(如癌症),则将面临庞大的医疗费用开支,且很多是社会医疗保险不能覆盖的自费药和自费项目,患者仍需要自己承担高额医疗费用。商业医疗保险报销范围不受医保目录的限制,而且打破了社会医疗保险在赔付比例和赔付上限方面的限制性规定,是社会医疗保险的最好补充。

2. 商业保险能够实现更广的覆盖

社会医疗保险是政府依法设立的社会保障制度,对参保主体有明确的要求,无法实现精准覆盖每一个人。而商业保险对此没有限制,投保主体更灵活。

目前我国的基本医疗保险的参保主体包括:城镇职工和城乡居民。

大额医疗保险的参保主体:参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员,公务员除外。

大病医疗保险的参保主体:城乡居民。

补充医疗保险的参保主体包括:公务员和部分企业职工。

随着我国对外开放水平的提高,很多外国人到我国工作和学习,但还没有取得《外国人永久居留身份证》,这部分人的社会医疗保障缺失。高端收入人群、个体工商户等可以参加城乡居民基本医疗保险,但是保障水平偏低,无法充分满足其需要。

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